絕望中的最後一線希望
故事發生在《奪魂鋸》之後的幾週內。約翰·克拉瑪（John Kramer）——那個讓無數受害者在死亡遊戲中重新審視生命的”拼圖殺人狂”——被診斷出腦癌晚期，醫生告訴他所剩時日無多。手術刀和化療都無能為力，他在癌症互助小組裡尋找最後的慰藉。
在小組裡，一位叫亨利·凱斯勒（Henry Kessler）的病友告訴約翰，自己曾經也是絕症晚期，是一種名為”Cecilia Pederson 療法”的挪威新型實驗治療救了他。這個方法由已經”隱退”的芬·佩德森（Finn Pederson）醫生發明，他的女兒賽西莉亞·佩德森（Cecilia Pederson）正在秘密提供治療。
約翰聯繫到賽西莉亞。對方聲稱因為大型製藥公司的追殺，團隊已經撤到了墨西哥。約翰不顧身體虛弱，獨自飛往墨西哥城，按照對方指示在約定地點等待接頭。
墨西哥的”神奇手術”
到了墨西哥，約翰入住一家偏僻的地下診所。團隊成員一一登場：麻醉師馬特歐（Mateo）、護士瓦倫蒂娜（Valentina）、主刀”柯特斯醫生”（Dr. Cortez），以及一位叫加布里埃拉（Gabriela）的女性病人同伴，和一個叫帕克·西爾斯（Parker Sears）的男病友。診所周圍還有一個叫卡洛斯（Carlos）的小男孩，是清潔工的兒子，約翰在等待期間與他建立了樸素的友誼，送給他一個小玩具作為禮物。
手術當晚，約翰被推進手術室，術後被告知腫瘤已被切除，他得救了。那一瞬間約翰臉上露出幾十年未見的釋然。他付清了剩餘費用，準備收拾行李返回美國。
騙局敗露
然而返程前夕，約翰決定再去一趟診所，想當面向賽西莉亞道別。推開那扇門時，他愣住了——診所已經人去樓空，整座建築被清理得乾乾淨淨。他翻找出被遺留的一盤錄影帶，上面赫然記錄著他”手術”當天的真相：所謂的開顱手術完全是表演，腫瘤是事先準備好的道具，醫生團隊只是對著攝像機演了一場戲。他下意識去摸頭皮，上面連一道疤痕都沒有。
更讓約翰毛骨悚然的是，他回想起那個計程車司機——竟然就是”柯特斯醫生”迪亞哥（Diego）喬裝扮的。整個診所的”病友”、“工作人員”，全都是一夥專門針對絕症患者行騙的詐騙團夥，利用他們對生命的渴望一次次捲走鉅款。
約翰的生命本就所剩無幾，如今這最後一線希望也被他們用最殘忍的方式碾碎了。他坐在空蕩蕩的診所裡良久，然後做出了一個決定：在有限的時間裡，把這群人一個一個請進他的遊戲。
復仇遊戲開始
約翰通過加密訊號召喚回了他的門徒亞曼達·楊（Amanda Young）。兩人一起設計陷阱、鎖定每一個騙局參與者的位置，一場針對詐騙團夥的清算開始了。
迪亞哥之局：約翰首先綁架了假扮醫生的司機迪亞哥。迪亞哥醒來時手臂上綁著管狀炸彈，必須在限定時間內用手中的鋸子切開自己的手臂把炸彈取出。迪亞哥嘗試了，但失敗了。
瓦倫蒂娜之局：護士瓦倫蒂娜被固定在器械上，脖子上套著一把 Gigli 線鋸（外科用柔性鋼絲鋸）。她需要在倒計時內用另一把 Gigli 鋸先鋸斷自己的一條腿，再取出腿骨中的骨髓啟動解鎖裝置。她因疼痛和恐懼動作過慢，解鎖失敗，脖子上的線鋸被拉動，將她斬首。
馬特歐之局：麻醉師馬特歐被放在裝置前，他必須用電鑽在自己頭骨上鑽孔，取出一小塊腦組織溶解到試管中，才能關閉加熱面罩。腦組織未能在規定時間內溶解，面罩裡的溫度飆升，把他活活烤死。
加布里埃拉之局：加布里埃拉被吊掛在鋼架上，周圍佈置著會持續釋放電離輻射的裝置。她必須用大錘砸碎自己的四肢骨頭，從中取出鑰匙才能脫困。這個女孩忍痛完成了任務，成功從地板上爬起——但就在亞曼達即將放她下來的時候，突然闖入的賽西莉亞開槍打死了她，以免她洩露後續計劃。
反轉：帕克的真實身份
這時，看似最無辜的”病友”帕克·西爾斯突然露出獠牙。他衝到亞曼達面前，要求拿回約翰交給賽西莉亞的那箱現金。帕克掏出槍對準亞曼達，逼她放出賽西莉亞。
賽西莉亞走出來，冷笑著揭開最後一層真相：帕克並不是什麼被騙的”病友”，而是她一手安排的臥底和情人。他的任務就是在診所裡扮演另一個受害者，增加騙局的真實感；而現在，他們要搶走約翰所有的錢，順便反殺這個”碰瓷的老頭”。
賽西莉亞把約翰按進了原本為她自己準備的水刑陷阱裡——那是一個左右對稱的裝置，兩側是兩個脖套，要活下來必須有一方被按入水中淹死。對面的水刑位上，被她銬上的竟然是那個天真可愛的小男孩卡洛斯。賽西莉亞冷酷地告訴約翰：你死，或者孩子死，自己選。
最後的較量
賽西莉亞和帕克轉頭去約翰的”控制室”取回那一箱贖金，以為可以揚長而去。但箱子被約翰事先佈置了絆線——兩人一碰，門瞬間鎖死，房間頂部開始釋放致命化學毒氣，只有牆上一個狹小的透氣孔可以讓一個人的頭伸出去呼吸新鮮空氣。
帕克和賽西莉亞的”愛情”在此刻毫無懸念地破裂。兩人為了那個唯一的求生孔拳腳相向。賽西莉亞狠下殺手，將帕克打倒並讓他吸入毒氣而死，然後把自己的頭擠進那個洞裡勉強維持呼吸。
與此同時，亞曼達趕到水刑陷阱處，及時救下了約翰和卡洛斯。約翰帶著小男孩離開了現場，留下賽西莉亞獨自困在那間毒氣密室裡，等待她的要麼是毒氣耗盡後她先力竭死亡，要麼是外面沒有任何人來救她的漫長煎熬。約翰走之前淡淡地說：你贏了遊戲，但你永遠出不去。
彩蛋：下一個目標
影片的最後幾分鐘，鏡頭切回了一個熟悉的場景——《奪魂鋸》裡的那間骯髒的浴室，地板上躺著一具腐爛的屍體（正是第一部結尾倒下的亞當）。牆邊站起來一個人，他被鎖了腳，頭上套著反向捕獸夾陷阱，臉上寫滿了恐懼——正是此前向約翰推薦”挪威療法”的病友亨利·凱斯勒。
原來亨利也是詐騙團夥的一員，專門負責在互助小組裡”釣魚”，為賽西莉亞輸送”獵物”。監視器上，約翰·克拉瑪和他的另一位門徒馬克·霍夫曼（Mark Hoffman）冷冷地看著亨利掙扎。拼圖殺人狂的清算名單上，還沒有畫完最後一筆。
觀影點評
《奪魂鋸X》在系列時間線上塞回了第一部和第二部之間的空白，讓已經近二十年的系列重新找回了初代的感覺。片中沒有濫用血腥堆砌，而是把重點放回了約翰·克拉瑪這個角色身上——一個用自己的方式”裁判”人性的老人。托賓·貝爾的表演讓拼圖殺人狂這次不再只是一個符號，反而成了某種意義上的”正義執行者”。
當然爭議也始終存在：女主反派賽西莉亞最後並沒有死在遊戲裡，讓一部分觀眾感到不解。但也正因為這種”遊戲仍在繼續”的結局，為系列後續留下了想像空間。如果你是這個 IP 的老粉絲，它大機率會是你近年來最滿意的一部；如果你是新觀眾，它也可以作為回歸血腥美學的獨立故事入坑。